examen médical de la médecine du travail

EXAMEN MÉDICAL DE LA MÉDECINE DU TRAVAIL
Conformément à l’article 22 de la Loi de Prévention des Risques Professionnels 31/1995 du 8 novembre, le travailleur, dont
les renseignements et la signature figurent dans ce document, donne son consentement pour se soumettre aux examens
médicaux et complémentaires nécessaires à l’évaluation de ses aptitudes professionnelles selon les risques encourus à son
poste, et pour que le contenu et les résultats de ceux-ci soient mis à disposition du personnel de santé chargé des contrôles
médicaux au sein de l'entreprise.
Le contenu des examens médicaux et des autres déclarations concernant sa santé sera tenu confidentiel, en raison de
l’obligation de secret professionnel à laquelle seront soumises les personnes qui le consulteront.
Le travailleur doit être informé que l’examen médical de la médecine du travail comprend une anamnèse (questionnaire
et / ou entretien médical), un examen clinique, un test biologique (prise) et des examens complémentaires en fonction des
risques encourus à son poste de travail, ainsi qu'une description de ses antécédents professionnels. Nous vous prions, pour
cela, de bien vouloir remplir ce questionnaire en majuscules et d’indiquer votre provenance en cochant la case correspondante
RENSEIGNEMENTS PERSONNELS
PRENOM
NATIONALITÉ
DATE DE NAISSANCE
ADRESSE
VILLE
Nº CARTE D’IDENTITÉ
/
/
ÉTAT CIVIL
NOM
Nº S.S.
CP
SEXE
Nº D’ENFANTS
TÉLÉPHONE
RENSEIGNEMENTS PROFESSIONNELS
ENTREPRISE
POSTE DE TRAVAIL
LIEU DE TRAVAIL
DESCRIPTION DU POSTE
DATE DU DÉBUT
DATE DU DÉBUT
RISQUES PROFESSIONNELS
MESURES DE PROTECTION
ACTIVITÉS EN DEHORS DU TRAVAIL COMPORTANT LES MÊMES RISQUES
POSTES OCCUPÉS PRÉCÉDEMMENT (poste de travail / risques /durée)
* NOTE IMPORTANTE : POUR LA VALIDITÉ DE CE DOCUMENT
TOUTES LES PAGES DOIVENT ÊTRE SIGNÉES
Signature du Solliciteur:
En Conformément à ce qui est stipulé dans la Loi Organique 15/1999 sur la protection des données à caractère personnel, nous vous informons que vos données sont répertoriées dans un
fichier, dont est titulaire Sociedad de Prevención de Mutua PREVIS, S.L.U., dûment inscrite à l Agence pour la protection des données. Vous pouvez à tout moment exercer vos droits d’accès,
de modification et de suppression de vos données, en vous adressant au titulaire Sociedad de Prevención de Mutua Balear PREVIS, S.L.U., c/ Antich, Nº 8 bajos, 07013 Palma de Mallorca.
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ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX PERSONNELS
vous souffrez ou avez souffert de :
MALADIE CONGÉNITALE
/ HÉRÉDITAIRE
MALFORMATION
MALADIES INFANTILES
GRAVES
ALLERGIES
NON
OUI
NON
OUI
NO
NON
OUI Épilepsie
Méningite
Autres
NON
OUI
MALADIES OCULAIRES
Utilisez-vous des lunettes ?
NO
NON
OUI
TROUBLES AUDITIFS
Entendez-vous correctement ?
NON
OUI
NO
NON
OUI Gingivite
MALADIES DENTAIRES
MALADIES DE LA THYROÏDE
MALADIE DES POUMONS
MALADIES DU COEUR
TROUBLES DE LA TENSION
ARTÉRIELLE
MALADIES DIGESTIVES
MALADIES DU FOIE
DIABÈTE / SUCRE
ANOMALIES MÉTABOLIQUES
Myopie
Cataractes
Hypermétropie
Presbytie
Astigmatisme
Chirurgie pour…
¿Utilisez-vous un appareil de correction auditive ?
OUI NON
Caries
Autres
Hypothyroïdie
Hyperthyroïdie
Autres
NO
NON
OUI
NON
OUI
NON
OUI
NO
NON
OUI
NO
NON
OUI
Gastrite
Ulcère
Diarrhées
NON
OUI
Hépatite
Autres
Asthme
Tuberculose
Pneumothorax
Pneumonie
Autres
Bronchite
Souffle
Arythmie
Autres
Cardiopathie
Coronaropathie (infarctus)
Hypotension
Hypertension
Constipation
Sang dans les selles
Autres
Contrôle du régime alimentaire
NON
OUI
Antidiabétiques oraux
Insuline
NON
OUI
Taux élevé de cholestérol
Triglycérides
Acide urique
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Baisses du taux de
sucre
Autres
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MALADIES RENALES, URINAIRES
MALADIES NEUROLOGIQUES
TROUBLES PSYCHIQUES
Problèmes de prostate
Infections urinaires
Colique néphrétique
Sang dans l’urine
NON
OUI
NON
OUI Céphalées (migraines)
NO
NON
OUI Dépression
Autres
Temblements, convulsions
Épilepsie
Perte de connaissance
Autres
Anxiété
Coma
Vertige
Paralysie
Psychose
Autres
Phobies
PROBLÈMES OSTÉO-MUSCULAIRES
MALADIES DE LA PEAU
MALADIES INFECTIEUSES
GRAVES
HOSPITALISATION
OPÉRATIONS CHIRURGICALES
ACCIDENT GRAVE
SÉQUELLES
OUFFREZ-VOUS D’UNE
MALADIE CHRONIQUE ?
AVEZ-VOUS DES VARICES ?
Arthrose
Rhumatismes
Fractures osseuses
Syndrome du canal carpien
Lumbago
Autres
NON
OUI
NO
NON
OUI
NO
NON
OUI
NON
OUI
NO
NON
OUI
NON
OUI
NON
OUI
NON
OUI
Diabètes
Hypertension
Autres
NON
OUI
Dilatations des capillaires
Varices
Luxation
Tendinities
Amputation
Arthrose
Paludisme
Tuberculose
VIH - SIDA
Méningite
Hépatite A
Hépatite B
Hépatite C
Autres
Amygdales
Appendicite
Autres
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HABITUDES
TABA
Jamais
/ ancien fumeur depuis … ans / habituel depuis …. ans / quantité
ALCOOL
Jamais
/ sporadique
/ week-end …. verres / habituel
…. / jour
CAFÉS / THÉ
Jamais
/ sporadique
DROGUES
Jamais
/ sporadique
SPORT
Jamais
/ sporadique
/ habituel
…. / jour
… / jour
/ week-end
/ habituel
/ type de drogue
/ ancien consommateur depuis / ans
/ habituel
MÉDICAMENTS
Sporadiquement
/ deux dernières semaines
HEURES DE SOMMEIL
….. heures / jour
/ actuellement
TÂCHES MÉNAGÈRES
Oui
/ Non
ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX FAMILIAUX
Maladies du père
Décédé pour cause de :
Maladies de la mère
Décédé pour cause de :
Autres parents proches
Maladies
Enfants Maladies
Maladies congénitales / héréditaires dans votre famille :
Diabètes
Hypertension artérielle
Du cœur
Cholestérol
Autres
Questions uniquement réservées aux femmes :
Problèmes gynécologiques
Non Oui – troubles menstruels
infections
Problèmes mammaires ?
Non oui boules, nodules
sécrétion
Consultations gynécologiques de contrôle ?
Non oui
| Date de la dernière visite
/
Utilisez-vous un contraceptif ?
Non oui
|Lequel ?
Date des dernières règles
Non oui
| Date /
/
Êtes-vous enceinte ?
Non
oui
date prévue de l’accouchement
Actuellement vous souffrez de :
Actuellement vous :
travaillez
êtes en arrêt maladie
pertes
Autres
Autres
/
/
/
êtes en arrêt pour maladie professionnelle
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êtes en état d’invalidité
Signature du Solliciteur:
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NOM
PRENOM
Nº CARTE D’IDENTITÉ
Vous donnez votre consentement au Service pour la Prévention Médicale de votre entreprise, afin que celle-ci puisse
solliciter des centres de santé où vous avez reçu des soins médicaux, et dont le soussigné fournira les coordonnées, les
informations médicales en leur possession, afin de pouvoir évaluer votre état de santé ; le présent document ayant pour
but d’accréditer cette autorisation expresse.
Et vous reconnaissez avoir répondu sincèrement aux questions qui vous ont été posées et n’avoir cacher aucune maladie ni
trouble psychophysique dont vous auriez souffert ou dont vous souffririez actuellement.
À REMPLIR À LA FIN DE L’EXAMEN MÉDICAL
Je déclare avoir reçu des informations sur les éventuels risques que comporte mon poste de travail sur ma santé, fournies
par personnel de santé du Service de Prévention Médicale, qui m’a pris en charge lors de l'examen médical de la médecine
du travail, ainsi que sur le contenu des résultats, actuellement disponibles, des tests et des examens complémentaires
réalisés à l’occasion de cette visite médicale, le personnel de santé ayant répondu et éclairci mes doutes à ce sujet.
À ........................................................... le........... de ...................... de ...............
Siganature: ______________________________
Et avoir reçu de la part de celui-ci les résultats de l’examen de la médecine du travail.
À........................................................... le ........... de ....................... de ...............
Siganature: ______________________________
La Sociedad de Prevención de Mutua Balear PREVIS, S.L.U. vous remercie de la confiance que vous lui avez accordée.
Nous espérons que le service dont vous bénéficierez répondra à vos attentes.
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Signature du Solliciteur:
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