FFSU 2015-2016 - Faculté du Sport

FICHE INDIVIDUELLE D’INSCRIPTION
à
L’ASSOCIATION SPORTIVE
ECRIRE LISIBLEMENT
Faculté du Sport de :
 NANCY
 EPINAL
NOM :
..................................................................................................................................................................
PRENOM :
..................................................................................................................................................................
SEXE :
 masculin
 féminin
DATE DE NAISSANCE : ……../……../19……
ADRESSE OBLIGATOIRE :
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
Code postal : ............................................ Ville : ..............................................................................................................
Téléphone portable : ..........................................................................................................................................................
Mail : (à compléter le plus soigneusement possible) : …………………………………………………………………..
ANNEE D’ETUDE(S) A LA RENTREE 2015/2016 :
 LICENCE 1ère année
 LICENCE 2ème année
 LICENCE 3ème année
 AUTRE*
Précisez ........................................................................................................................
*Pour les étudiants en Master un certificat médical est à joindre obligatoirement pour être licencié(e)
Je soussigné(e),
- déclare être régulièrement inscrit à l’Université de Lorraine.
Je joins un chèque de 31 euros libellé à l’ordre de l’AS STAPS NANCY pour l’établissement de ma licence
FFSU et mon adhésion à l’AS STAPS NANCY
Fait à ..............................................................................
Le ....................................................................................
Signature :
Réservé à l’administration
Chèque n° :
Banque :