IF : manométrie anorectale - sifud-pp

Qu'attendre des examens complémentaires
dans le bilan d'une
incontinence fécale neurologique?
Dr Patrick Raibaut
Service de Rééducation Neurologique et d’Explorations Périnéales
Hôpital Rothschild, AP-HP, U731 INSERM/UPMC
Conflit d’intérêt concernant cette présentation :
co-investigateur de l’étude observationnelle Coloplast Obtal®
Mécanismes neurologiques incontinence fécale
Incompétence sphincter
Rétentive (dyschésie)
hypotonie, tr commande
altérat° mécanismes exonération
NP pudendale
(deficit poussée-contract,DSRA)
myopathie du sphincter anal
alitement
+/- lésion obstet.
prolapsus interne
altération RATx, RRAE
iatrogénie
Incontinence nocturne : relaxation spont.
fécale
Perte inhibition
exonération :
syndrome frontal
encoprésie
Trouble de la sensibilité
méconnaissance impaction
urgence défécatoire
tr de la discrimination : surprise
Mécanismes de l’incontinence VS ou AR
du patient neurologique
IU
IF
Hyperactivité
+++++
??

Résistances sph.
+++
+++
Alt. Réflexes
viscérosomatiques
++ (RPDI)
++ (RRAE)
Regorgement
+
++++
Iatrogénie
(Alpha -, PS -)
++
+/-
IF : conduite à tenir
Les explorations paracliniques complètent l’examen clinique
• L’examen clinique doit être la 1ère étape
• TR : fécalome, présence de selles
• tonus anal, commande volontaire SAE
• sensibilité
• Exploration paraclinique
− rechercher la stase stercorale
− évaluer les résistances sphinctériennes
Impaction : exploration non fonctionnelle
• importance de la constipation terminale dans
l’incontinence fécale du patient neurologique
• fécalome, pullul. microb  lyse, fausse diarrhée
• compression racines sacrée, hypotonie anale
Read NW, Abouzekry L. Why do
patients with faecal impaction
have faecal incontinence. Gut 1986;
27(3): 283-7.
Temps de transit colique et recto-sigmoïdien
• 10 marqueurs/j, 6 jours, ASP le dernier jour
• constipation de transit
• impaction  Incontinence
•  TT dans la SEP
– rectocolique(80%) (1,2,3)
– intestinal et colique droit (3)
• 19 SCI :  TT rectosigm si lésion < D9 (4)
•  T.Transit : prescription laxative
1) Weber J. Dis Colon Rectum 1987
2) Waldron DJ. Int J Colorectal Dis 1993
3) Chia YW. J Neurol. 1995 Jan;242(2):105-8.
3) Nicoletti R Radiol Medica 1992
4) Beuret-Blanquart F. J Auton Nerv Syst 1990 Jul;30(3):199-207
Défécographie
• opacification rectale par baryte (250 ml)
• position repos, contraction et défécation
• trouble évacuation et localisation de l’opacifiant
• rectocèle, intussusception
• trouble relaxation muscle pubo-rectal (anisme)
• 10 + / 11 SEP (KP Gill, 1994)
Kevin P. Gill, Radiology 1994;191:553-556
IF : manométrie anorectale
Dyssynergie recto-anale
• « anisme » neurologique
• constip terminale IF
• contract paradox SAE / défécation
• aspect manométrique
– hypertonie anale
–  EMG
–  P. rectale et canalaire
– non expulsion ballonnet
• 52 patients SEP (Munteis, 2008)
− 63% DSRA
− correlation + dysk et IF
− 18/63 améliorés / BFB
Munteis E et coll. Manometric correlations of anorectal dysfunction and biofeedback
outcome in patients with multiple sclerosis. Mult Scler. 2008 Mar;14(2):237-42.
IF : manométrie anorectale
Altération des paramètres sensitifs
• pesanteur pelvienne, impériosités
• IF : ignorance impaction
•  seuil perception ballonnet > 20 ml
• SEP : inconstant (20-30%), non corrélé IF (1,2)
• NP Diabète : retard perception ballonnet (3-6)
• Wald A, NEJM 1984 (6)
• 27 diab +/- IF, 13 IF non diab, 11témoins
• retard corrélé à IF + et neuropathie
• accessible bio feed back
• RRF 8/14 deviennent continent
1) Chia YW JNNP 1996, 2) Swash M Arch Neurol 1987, 3) Wiesel PH Eur J
Gast Ent Hep 2001, 4)Jameson JS Gut 1994, 5) Weber J Dis colon Rectum
1987, 6) Wald A. N Engl J Med. 1984 May 17;310(20):1282-7
IF : manométrie anorectale
Altération du réflexe recto-anal inhibiteur
• RRAI : modulation physiologique
• 3 groupes blessés médull /sains
– > T9
– T9 – L2
– S2 – S4
• Manométrie anorectale
− RRAI toujours présent
− > T9 : modulation + (sauf durée)
− T9 – L2 : modulation +
− S2 – S4 : perte modulation
• RRAI
− pl. Meissner Auerbach
− modulation due au SNA médull.
− corrélation altérat° RRAI / IF ?
Beuret-Blanquart F. J Auton Nerv Syst 19901990 Jul;30(3):199-207
IF : évaluation fonction sphincter anal
Manométrie anorectale
Echographie endoanale
Évaluation du
Sphincter anal
EMG périnéal
IF : manométrie anorectale
 Tonus sphincter
• donnée la + fréquente si IA
• Diabète (1984 à 2007) :
 tonus 10/11 études
• SEP : 50% (Chia)
• SCI : PR < Nle (Lynch)
• svt associée tr commande volont.
• polyfactorielle
• NP somatique et végétative
• post obstetrical….
• amélioration RRF, ISRS…. ?
1) Fillmann HS, Dis Colon Rectum 2007 2) Russo A, Gut 1997 3) Norbendo AM J Neurol
1996, 4) Weber J Dis colon Rectum 1987, 5) Jameson JS Gut 1994,
6) Chia YW JNNP 1996, 7) Swash M Arch Neurol 1987 8) Lynch AC Spinal Cord 2000
IF : manométrie anorectale
 Pression de repos et instabilité anale ?
• 11 diab + IF / 20 témoins
• Diabète :  pression repos / témoin
• 3/11 diab : altération modul. RRAI (SNA)
• instabilité anale :
• relaxation spontanée pendant 1 mn
•  50 cm h2o
• 9/11 patients et 0/20 contrôles
Sun WM, Eur J Gastro Enterol Hepatol 1996
Electrophysiologie périnéale
• tracé myogène : peu ample, recrutement spatial
• dénervation sphincter anal (tracé pauvre, accéléré, rafales)
• altération LDNHI (étirement) : fréquent pop générale
• altération LRBC (lésion radiculo-médull, spina)
• perturbation PESNHI, PEM
• EMG non indispensable prise en charge initiale (1)
− peu spécifique
− SN végétatif ?
• ….mais recommandé (2)
− pré-sphincterorraphie (dénervation=persistance IF) (2)
− avant chirurgie rectocèle (dénervation=récidive) (3)
− suspicion neuropathie
1)
2)
3)
Diamant NE, Gastroenterology 1999.
Lehur, Gastroentérol Clin Bio 2000.
Neill NM JNNP 1980
Anatomie du canal anal
Endosonographie
• patiente incontinente avec hypotonie anale
• localisation, étendue du défect
− spécificité et sensibilité 90 – 95% (Sultan, 1994)
− défect complet ou partiel (hétérogène, aminci)
• sphincterorraphie (sphincter externe)
• échographie indispensable (Ternent 1994)
− si proposition chirurgicale
− ou pour évaluer la réparation si IF persistante
1) Sultan AH et coll. Br J Surg. 1994 Mar;81(3):463-5 2) Ternent
CA et coll. Dis Colon Rectum. 1997 Apr;40(4):462-7
Recto-colonoscopie
• recherche pathologie tumorale
• rectorragie, > 65 ans, hérédité, polypose RC
• syndrome rectal
• tenesme (tension, envie continue),
• épreinte (douleur rectale prédéfécatoire)
Conclusion : algorithme
Incontinence fécale au cours d’une maladie neurologique
1) rechercher l’impaction fécale
− TR
− Temps de transit, défécographie
− Manométrie (sensibilité, DSAR)
2) évaluer les résistances sphinctériennes
− TR, Manométrie
− EMG (détection)
− Echographie endoscopique